數(shù)據(jù)來源：https://www.menet.com.cn/info/202411/202411060954375437_148270.shtml

公開發(fā)放騙保舉報獎勵、年底前所有定點藥店納入比價系統(tǒng)、賣醫(yī)保藥必須“掃碼入庫”……全國藥店醫(yī)保大檢查，真的要來了！

01首次公開獎勵騙保線索提供者，多地密集發(fā)布“征集令”

11月1日，國家醫(yī)保局在北京召開醫(yī)保基金社會監(jiān)督暨舉報獎勵大會，首次公開為騙保線索舉報者或提供者發(fā)放獎勵。

據(jù)了解，現(xiàn)場一共為6名相關舉報人現(xiàn)場頒發(fā)獎金共計72.14萬元，其中來自北京市、江蘇省無錫市的2名舉報人獲得了最高額度20萬元的獎勵金，來自廣東、黑龍江、浙江、西藏的4名舉報人分別獲得了10.63萬元、10萬元、6.51萬元、5萬元的獎勵金。

這是國家醫(yī)保局組建以來首次舉行舉報獎勵金發(fā)放儀式，顯然，此舉不僅對群眾監(jiān)督和社會監(jiān)督起到促進作用，也會一定程度震懾違規(guī)藥店的騙保行為。

與此同時，全國多地醫(yī)保局近期也開始密集發(fā)布《關于面向社會征集騙取醫(yī)保基金線索的公告》，鼓勵舉報定點醫(yī)療機構、定點零售藥店醫(yī)保違規(guī)使用問題，顯示出醫(yī)保部門對打擊醫(yī)保欺詐行為的高度重視和決心。

據(jù)不完全統(tǒng)計，目前廣西、云南、重慶、福建、新疆、黑龍江、貴州、河南、寧夏等多個省（市、自治區(qū)）已發(fā)布此類征集線索的公告。

值得注意的是，盡管各地公告內(nèi)容略有差異，但均特別提到了零售藥店串換藥品、誘導刷醫(yī)保、處方銷售的問題，直指部分藥店的不合規(guī)行為。

比如，11月4日，云南省醫(yī)保局發(fā)布的《關于面向社會征集欺詐騙取醫(yī)保基金線索的公告》中關于“舉報內(nèi)容”之第八條就有提到，“定點零售藥店以騙取醫(yī)保基金為目的將保健品、生活用品、非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品；誘導、協(xié)助參保人年底“沖頂消費”違規(guī)購藥或購買非病情需要的藥品，造成醫(yī)保基金不合理支出的。”

另一邊，廣西醫(yī)保局在10月24日發(fā)布的公告中，在“舉報內(nèi)容”的第一條便指出，“定點零售藥店誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)，騙取醫(yī)保基金的。”

不僅如此，在后續(xù)的九、十、十一條更是連續(xù)三次提及零售藥店的違規(guī)行為，如盜刷醫(yī)保卡、處方藥銷售不規(guī)范、誘導虛假購藥等。

（九）定點零售藥店盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或串換藥品、耗材、購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品，騙取醫(yī)療保障基金的。

（十）定點零售藥店存在處方藥銷售不規(guī)范情形，如無處方銷售處方藥、先售藥后開處方的。

（十一）定點零售藥店誘導、協(xié)助參保人虛假購藥，為參保人員虛開票據(jù)、提供虛假票據(jù)的。

除了省級醫(yī)保局，近期，浙江嘉興、福建福州、廣東揭陽、江西九江等多個市醫(yī)保局也同樣向社會廣泛征集欺詐騙取醫(yī)保基金違法違規(guī)線索。

隨著全國多地醫(yī)保局在年底階段密集發(fā)布公告征集欺詐騙保線索，顯而易見，包含定點零售藥店在內(nèi)的定點醫(yī)藥機構即將迎來新一輪的醫(yī)保大檢查。

02公布一批典型案例，有藥店罰沒超20萬元

事實上，近期已有省份公布了多起通過舉報線索成功查處的藥店醫(yī)保違規(guī)行為典型案例。

10月23日，新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局曝光了阿勒泰地區(qū)3起違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例，其中就有2起涉案主體是定點藥店。

比如，監(jiān)管部門接到關于北屯xx醫(yī)藥有限公司中心藥店為青河xx醫(yī)藥有限公司第四十八大藥房(非醫(yī)保定點藥店)代刷醫(yī)保結算的舉報線索，并查實該藥店為非醫(yī)保定點藥店代刷醫(yī)保結算118筆，涉及金額23958.6元。

醫(yī)保部門依法依規(guī)對其作出追回違規(guī)醫(yī)保基金23958.6元，處行政罰款119793元，解除醫(yī)保服務協(xié)議的處理。

無獨有偶，青河縣xx大藥房被發(fā)現(xiàn)存在多項違規(guī)行為：一是安立生坦片等33種藥品串換銷售，涉及違規(guī)金額1546元；二是xx顆粒等8種藥品未按照規(guī)定保管財物賬目及藥品耗材出入庫記錄，涉及違規(guī)金額52762元；三是進銷存不符、財務管理混亂、將多個藥店的藥品進銷存記錄與財務憑證混合記賬，涉及金額70668元。

最終，醫(yī)保部門依法依規(guī)對其作出追回違規(guī)醫(yī)保基金124976元，處行政罰款81462元，合計被罰沒超20萬元，暫停醫(yī)保費用聯(lián)網(wǎng)結算3個月的處理。

10月18日，呼和浩特市醫(yī)療保障局通報一起典型案例：接市民舉報反映內(nèi)蒙古某醫(yī)藥連鎖有限公司分公司涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金情況。

經(jīng)查，該藥店存在未認真核對參保人員身份信息、串換醫(yī)保藥品等違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為。目前已追回違規(guī)費用566.5元，解除該企業(yè)醫(yī)保定點協(xié)議，一年內(nèi)不得申報醫(yī)保定點，且已為舉報人申請舉報獎勵金200元。

03比價系統(tǒng)與“掃碼入庫”雙管齊下，藥店或成下一批重點檢查對象

近日，國家醫(yī)保局透露，截至9月，國家醫(yī)保基金飛行檢查已覆蓋所有省份，檢查定點醫(yī)藥機構500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。其中，根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索，開展專項飛檢的定點醫(yī)藥機構達到185家，查實欺詐騙保機構111家。今年1月至9月，全國各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金160.6億元。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長謝章澍表示，當前醫(yī)保基金監(jiān)管力度持續(xù)加大，但形勢依然復雜。下一步，國家醫(yī)保局將從推動飛行檢查擴面、做實自查自糾、強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管、健全長效機制、加大曝光力度等方面持續(xù)發(fā)力。

從近期對藥店的各項監(jiān)管措施來看，定點零售藥店，或許就是下一批檢查的重點對象。

首先是藥店藥品比價系統(tǒng)的上線和年底全覆蓋。國家醫(yī)療保障局10月31日介紹，截至目前，河北、山西、內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、上海、江蘇、福建、山東、湖北、湖南、廣東、廣西、海南、重慶、云南、陜西、甘肅、青海等19個省（自治區(qū)、直轄市），已推出覆蓋全省的定點藥店比價小程序。年底前，定點藥店比價小程序將覆蓋全部定點藥店。

公眾可通過當?shù)蒯t(yī)保局App（手機應用軟件）、微信小程序、微信公眾號、支付寶小程序等途徑對不同藥店的藥品進行比價，實現(xiàn)藥品價格在手機上一鍵查詢、實時比對。同時，部分省份定點藥店比價程序還提供庫存信息展示、異常價格提醒、價格趨勢分析等相關功能。

此外，國家醫(yī)保局越來越重視藥品追溯碼的普及，并要求今年年底前，全國范圍全面展開醫(yī)保藥品耗材掃碼入庫工作，涉及全國近50萬家定點藥店。

據(jù)新華社報道，國家醫(yī)保局10月29日召開發(fā)布會透露，今年4月國家醫(yī)保局開始實施醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集工作，截至10月28日，全國已歸集藥品耗材追溯碼數(shù)據(jù)達31.27億條，涉及29.68萬家定點醫(yī)療機構，49.72萬家定點零售藥店。

國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心編碼標準處處長曹文博表示，到2024年底，全國范圍內(nèi)全面展開醫(yī)保藥品耗材掃碼入庫工作。

此前山西運城還曾因未完成進銷存追溯碼信息采集上傳工作，叫停了385家藥店的門診統(tǒng)籌服務，足見國家和地方醫(yī)保部門對追溯碼普及的決心。

這意味著，藥品監(jiān)管機構將實現(xiàn)醫(yī)保藥品全生命周期的監(jiān)管，而追溯碼的全覆蓋，也能有效減少“回流藥”的銷售，不過相應的，對藥店的監(jiān)管和檢查，也更嚴了。

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